新米ギフトの予約申込み書

ただ今、9月下旬にとれる新米コシヒカリギフトの予約を受け付けています。
商品のお求め、またはお問い合わせは、以下の用紙に必要事項をご記入のうえ、お申し込みください。FAXでのお申し込みでも構いません(FAX　0259-88-3598)。

●送り主様（代金請求先）の情報記載です。

※あなたのお名前を入力してください

※あなたのご住所を入力してください

※あなたの電話番号を入力してください

※代金の支払い方法をお選びください

※あなたのメールアドレスを入力してください

※ご要望があれば


●送り先の情報入力です。

送り先１

※お名前を入力してください

※ご住所を入力してください（〒もご記入願います）

※電話番号を入力してください

※商品をお選びください

※お申し込みの数量をお選びください

※のし紙を選択してください

※ご要望があれば

送り先2

※お名前を入力してください

※ご住所を入力してください（〒もご記入願います）

※電話番号を入力してください

※商品をお選びください

※お申し込みの数量をお選びください

※のし紙を選択してください

※ご要望があれば

送り先3

※お名前を入力してください

※ご住所を入力してください（〒もご記入願います）

※電話番号を入力してください

※商品をお選びください

※お申し込みの数量をお選びください

※のし紙を選択してください

※ご要望があれば


有限会社　清水農産
清水拓司

〒952-0502　新潟県佐渡市羽茂大崎548
TEL・FAX　0259（88）3598